HÍGADO
CONCEPTO.-
El hígado es una de las más voluminosa vísceras y una de las más importantes por su actividad metabólica .
El hígado es el segundo órgano más grande del cuerpo humano después de la piel, y es el mayor órgano interno.
1.- EMBRIOLOGIA.-
Tanto el hígado como la vesícula y los conductos biliares surgen de una evaginación de la porción ventral del intestino anterior, al inicio de la cuarta semana. La yema hepática se extiende hacia el septum transversum, una masa de mesodermo esplácnico entre el corazón e intestino medio en desarrollo. El septum transversum forma parte del diafragma y del mesenterio anterior.
El divertículo hepático crece con rapidez y se divide en 2 a medida que se desarrolla entre las hojas del mesenterio ventral. La porción craneal es el primordio hepático. Las células endodérmicas en proliferación originan cordones que se intercalan de células hepáticas y revestimiento epitelial de la porción intrahepática del aparato biliar. Los cordones hepáticos se anastomosan alrededor de espacios recubiertos de endotelio que son los primordios de
los sinusoides hepáticos. El tejido hematopoyético, fibroso y las células de Kupffer del hígado derivan del mesénquima del septum transversum.
El hígado crece con rapidez y llena una gran parte de la cavidad abdominal de la quinta a la décima semanas. La cantidad de sangre oxigenada que fluye desde la vena umbilical hacia el hígado determina la segmentación funcional y el desarrollo del órgano.
En el inicio los lóbulos derecho e izquierdo tienen casi el mismo tamaño pero pronto crece más el derecho.
La hematopoyesis se inicia durante la sexta semana lo que proporciona al hígado un aspecto rojizo brillante. Esta actividad es causa principal del tamaño relativamente grande del hígado entre las 7ma. y 9na. semana de desarrollo.
Hacia la 9na. semana el hígado corresponde casi el 10% del peso del feto. Durante la duodécima semana se inicia la formación de la bilis por las células hepáticas. A partir de una delgada membrana llamada mesenterio ventral, se forma los ligamentos gastrohepático, el gastroduodenal y el ligamento falciforme.
2.- ANATOMÍA
2.1.- Superficial.-
En una sección sagital el hígado tiene forma triangular. Su superficie posterior está en relación con la porción ascendente del diafragma. La superficie anterosuperior está igualmente relacionada con el domo diafragmático. La cara inferior en cambio se relaciona con vísceras intraabdominales, con las que permanece en contacto.
La vena cava inferior se relaciona con la porción posterior del hígado, recibe las venas hepáticas en la conjunción de la superficie posterior con la anterosuperior, próxima al orificio diafragmático de ingreso de la cava. Esta zona constituye un verdadero punto de anclaje del hígado.
La mayor parte de los surcos incluyendo el lecho vesicular, el surco transverso del hilio y la fisura umbilical están localizados en la cara visceral. Estos tres elementos demarcan el lóbulo cuadrado. Hacia la porción posterior se encuentran los ligamentos coronarios izquierdo y derecho que corresponden a la línea de reflexión del peritoneo, estos ligamentos se estrechan luego transversalmente.
El ligamento venoso incide en una fisura visible ecográficamente por lo cual, junto con la cava inferior, se puede localizar pre-quirúrgicamente el lóbulo caudado, representativo del segmento. Vale recalcar que este es el único segmento funcional que tiene representación anatómica. En la porción anterosuperior están también 2 capas peritoneales del ligamento falciforme formadas por el residuo del mesogastrio. La inclusión de la tomografía computada y de la ecosonografía en el estudio anatómico del hígado, han permitido esclarecer algunas dudas anatómicas.
El plexo nervioso hepático contiene fibras procedentes de los ganglios simpáticos T7 a T10 que hacen sinapsis en el plexo celiaco, nervios vagos derecho e izquierdo y el nervio frénico derecho.
El plexo acompaña la arteria hepática y los conductos hepáticos hasta sus ramificaciones más finas incluso los tractos portales y parénquima hepático.
Los vasos linfáticos del hígado terminan en pequeños grupos de ganglios congregados en torno al hilio hepático. Los vasos eferentes van a los ganglios que rodean el tronco celiaco. Algunos linfáticos de la superficie del hígado atraviesan el diafragma en el ligamento falciforme y por último llegan al mediastino, mientras que otro grupo acompaña la cava inferior dentro del tórax y termina en unos pequeños ganglios alrededor de la porción intratorácica de la vena cava inferior. La distribución intrahepática de los vasos aferentes sigue una aparente secuencia que varía poco entre los individuos.
Al decir vasos aferentes nos referimos a la vena porta y a la arteria hepática, las cuales junto con los conductos biliares que las siguen forman el pedículo de Glisson.
A nivel del hilio, la vena porta se divide en 2 ramas de primer orden, la izquierda y la derecha. Esta división permite reconocer al hígado como izquierdo y derecho. Esta división funcional tiene representación anatómica en una línea desde la cava inferior hasta la mitad del lecho vesicular. Describe un ángulo de 75° contra la cara visceral del hígado y de 30° contra el plano sagital.
La rama derecha de la vena porta se divide a su vez en 2 ramas, una posterior y una anterior. Cada sector se divide a su vez en dos segmentos: craneal y caudal cada uno con su representación vascular.
Esto da origen a 4 segmentos denominados V, VI, VII, VIII. La rama izquierda también se divide en 2 venas de segundo orden. La vena del segmento posterolateral (segmento II) es pequeña en calibre e irriga sólo a un segmento situado en la porción posterosuperior del lóbulo izquierdo.
La rama izquierda paramediana se divide en 2: una para irrigar al segmento III, ubicado en la porción caudal y anterior del lóbulo izquierdo, y la otra para el segmento IV situado entre el ligamento falciforme y la fisura portal principal. Este último segmento está constituido en gran parte por el lóbulo cuadrado. Algunos investigadores dividen el segmento IV en dos partes: craneal y caudal pero esta división no tiene justificación vascular.
El segmento dorsal está formado por el lóbulo caudado o de Spiegel. Está significativamente vascularizado por una rama de la vena porta izquierda, por la vena izquierda y derecha o
de manera menos frecuente por una rama única de la vena derecha. Constituye el segmento I, está bordeado por la cava inferior a la derecha y por el ligamento venoso a la izquierda.
Algunos investigadores describen un segmento dorsal derecho autónomo llamado segmento IX ubicado en la parte dorsal del hígado derecho. Este sector corresponde a la parte dorsal del segmento VII.
Venas Hepáticas.- El sistema venoso principal del hígado está compuesto por 3 venas que confluyen con la cava inferior en la porción suprahepática de la cava y una accesoria que drena en la cava retrohepática.
La vena izquierda se forma de la confluencia de la sagital con la transversa izquierda. El tronco venoso está ubicado en la fisura portal izquierda en la parte posterior del surco del ligamento venoso. Usualmente termina en un tronco común con la hepática media, ésta drena la parte central del hígado y está ubicada en la parte media de la fisura portal.
La hepática derecha es en 2/3 de los casos una vena ancha corta (0,2 – 2 cm largo, >1 cm diámetro). Se forma por la convergencia de un tronco anterior situado en la fisura portal derecha (drenando segmentos V y VI) y un tronco posterior que drena principalmente al segmento VII. En 10% a 20%
de los casos existe una vena derecha inferior que en algunos casos mide más de 0,5 cm y drena el segmento VI.
2.2.- HISTOLOGIA
Microscopía.-
Al hablar de histología hepática debemos tomar en cuenta por separado al parénquima hepático (Placas epiteliales de hepatocitos), el estroma hepático (el hígado se recubre de una delgada capa capsular [Glisson], vasos sanguíneos, linfáticos, conductos biliares), los sinusoides (las placas de hepatocitos se separan entre sí por espacios sinusoidales) y el espacio perisinusoidal (o espacio de Disse, yace entre hepatocitos y epitelio; aquí existe el intercambio de substancias, inclusive secreciones endócrinas).
Las triadas portales son el sello morfológico del hígado consisten en las ramas preterminales de la vena porta y la arteria hepática y el más pequeño conducto colector del sistema biliar. El término triada no es totalmente apropiado debido a que también se puede encontrar drenaje linfático como cuarto elemento.
La circulación sinusoidal está determinada por las arteriolas hepáticas y las vénulas terminales portales. El endotelio sinusoidal consta de células endoteliales en fenestración, y células de Kupffer. Las células de Kupffer son macrófagos estrellados sinusoidales forman parte del sistema fagocítico derivadas de monocitos. Su función es ingerir los glóbulos rojos seniles, y posterior a una esplenectomía su función se vuelve esencial.
2.3.- Fisiología
Metabolismo de los hidratos de carbono
La glucosa se almacena en el hígado en forma de glucógeno (glucogenogénesis). Los lípidos y aminoácidos (aa) originan glucosa (neoglucogénesis). Este proceso es estimulado por la hipoinsulinemia y la hiperglucagonemia.
El glucógeno se transforma en glucosa (glucogenólisis) y la glucosa en ácido pirúvico (glucólisis). Metabolismo de los AA y proteínas El hígado sintetiza numerosas proteínas: albúmina (produce 11-14 g/día), factores de la coagulación, proteínas C y S, reactantes
de fase aguda (proteína C reactiva, haptoglobina, ceruloplasmina, transferrina, etc).
Metabolismo de fármacos
- Reacciones de fase I: inician el catabolismo de los fármacos, pero algunos derivados son más tóxicos que el agente original (ej.: el acetaldehído, que es muy tóxico, deriva del alcohol).
En esta fase participan los citocromos (b5, P-450). Son inducidos por ciertos fármacos (barbitúricos) o inhibidos por otros (cloranfenicol).
- Reacciones de fase II: convierten sustancias liposolubles en otras hidrosolubles al conjugarlas con radicales glucurónico, sulfato y otros. La reacción más frecuente es la catalizada por la UDP glucuronil-transferasa microsómica. Los derivados finales de esta fase son inactivos.
Bilis
Compuesta por agua (80%), ácidos biliares, fosfolípidos (lecitina entre otros) (MIR 08, 247) y colesterol no esterificado. El hígado sintetiza ácido cólico y quenodesoxicólico (ácidos biliares primarios) a partir de colesterol y se excretan a la bilis conjugados con glicina o taurina. Los ácidos biliares tienen propiedades detergentes, formando micelas que permiten la absorción de lípidos y vitaminas liposolubles en el intestino medio.
En el colon son transformados por las bacterias en ácidos desoxicólico y litocólico (ácidos biliares secundarios).
El principal estímulo que condiciona el vaciamiento de la vesícula biliar es la hormona colecistoquinina (CCK), que se libera por la mucosa duodenal ante la presencia de grasas y aminoácidos.
Provoca aumento de la secreción hepática de bilis, contracción de la vesícula biliar y relajación del esfínter de Oddi.
3.- TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
3.1.- Estudios bioquímicos
3.1.1.- Bilirrubina
BR total <1 mg/dl (conjugada o directa: 0,4 mg/dL; libre o indirecta: 0,6 mg/dL). Elevación precoz en colestasis y tardía en insuficiencia hepática avanzada. La hiperbilirrubinemia directa se debe a una alteración en la secreción de la célula hepática u obstrucción al drenaje. Es hidrosoluble y se elimina
por la orina (coluria). En el síndrome de colestasis existe hiperbilirrubinemia mixta con predominio de la bilirrubina directa: ictericia, coluria, acolia y prurito, junto a elevación de sales biliares, BR conjugada y enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina, GGT, 5-nucleotidasa). La más usada es la fosfatasa alcalina.
La GGT es muy sensible pero poco específica, sirviendo para confirmar el origen hepático de una elevación de la fosfatasa alcalina.
La hiperbilirrubinemia indirecta indica trastorno en la conjugación o en la captación, o bien una producción excesiva de bilirrubina (el ejemplo más típico es la hemólisis eritrocitaria).
3.1.2.- Transaminasas
La GPT (ALT o ALAT; transaminasa glutámico-pirúvica) es más específica del hígado que la GOT (AST o ASAT; transaminasa glutámico-oxalacética), localizada también en riñón, cerebro y músculo. Son indicadores de citólisis, con ascensos máximos en hepatitis aguda viral, isquémica y por tóxicos; poca elevación en colestasis, enfermedad hepática crónica (cirrosis, metástasis hepáticas, etc) y hepatopatía alcohólica. No hay relación entre el nivel de transaminasas y la gravedad-pronóstico de la hepatopatía.
Generalmente ambas enzimas ascienden en paralelo, y en la mayoría de las hepatopatías el cociente GOT/GPT es <1. El cociente es >1 en la hepatitis alcohólica (relación GOT/GPT mayor a 2), el hepatocarcinoma, la cirrosis avanzada y en el hígado graso del embarazo. La uremia puede dar niveles falsamente bajos de transaminasas.
3.1.3.- Fosfatasa alcalina
Poco específica (hueso, placenta, intestino, etc). Se eleva en enfermedades del árbol biliar, con ascensos máximos en colestasis y menores en cirrosis, infiltraciones hepáticas y obstrucción
parcial de las vías biliares. También se eleva de forma importante en embarazo, crecimiento normal y enfermedades óseas. Para confirmar el origen hepático de la enzima es útil determinar la 5'-nucleotidasa o la GGT.
3.1.4.- 5'-Nucleotidasa
Ampliamente distribuida por todo el organismo, aunque únicamente en la enfermedad hepática se eleva considerablemente. Indica colestasis y se usa para confirmar el origen hepático de la fosfatasa alcalina (aunque no siempre van paralelas).
Aumenta más lentamente que la fosfatasa alcalina y GGT.
3.1.5.- Gamma-Glutamil Transpeptidasa (GGT)
No es específica pero sí es muy sensible (de hecho, es el indicador más sensible de enfermedad del árbol biliar). Aumenta cuando se induce el sistema microsomal hepático (alcohol, fármacos) y se considera un marcador sensible pero no específico de alcoholismo.
3.1.6.- Amoniemia
El amonio se eleva en sangre en hepatopatías agudas y crónicas, sobre todo ante necrosis hepáticas masivas que cursan con encefalopatía. No hay correlación directa entre el grado de encefalopatía y los niveles de amonio en sangre.
3.1.7.- Glucemia
En la hepatopatía crónica puede existir tanto hiper como hipoglucemia, dependiendo de las reservas de glucógeno, de las capacidades de gluconeogénesis y glucogenosíntesis, de la resistencia hepática al glucagón y de la hiperinsulinemia (secundaria a shunts portosistémicos).
3.1.8.- Proteínas séricas
Son índices de función hepatocelular (síntesis hepática), aunque poco sensibles (gran reserva funcional hepática). Sólo se alteran tardíamente.
- Albúmina: se sintetiza exclusivamente en el hígado. Vida media larga (14-20 días), por lo que no es útil como índice de afectación aguda de la función hepática. En cambio, en la hepatopatía crónica es un indicador de gravedad.
- Factores de la coagulación: tienen vida media corta, por lo que son útiles como indicadores de daño hepático agudo. Se sintetizan en el hígado: fibrinógeno o factor I, factor V y los factores dependientes de la vitamina K (protrombina o factor II, factor VII, IX y X).
- Globulinas: generalmente están elevadas en las hepatopatías crónicas de forma inespecífica, sobre todo a expensas de la fracción γ. Asociaciones:
• ↑ IgM: CBP.
• ↑ IgG: hepatitis autoinmune.
• ↑ IgA: hepatopatía alcohólica.
- Lipoproteína X: lipoproteína anómala que aparece en
colestasis mecánicas crónicas.
4.- PATOLOGIAS HEPATICAS
4.1.- HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA
El alcohol es muy habitual en nuestro medio. No obstante, sólo el 20% de los alcohólicos desarrollan cirrosis. El daño hepático viene determinado por la duración, dosis diaria de consumo y cierta susceptibilidad individual (en general >60 gr/día en varones y >30-40 gr/día en mujeres durante 10 años dan evolución a cirrosis, aunque estos datos varían según autores). En mujeres progresa más rápidamente.
Tres lesiones hepáticas por el alcohol:
4.1.1.- HEPATITIS CRÓNICA
Concepto
Conjunto de trastornos hepáticos de etiología y gravedad diversa que se caracterizan por provocar inflamación y necrosis hepática durante más de seis meses. La clínica no es suficiente para diferenciar los distintos tipos histológicos, de ahí que sea necesaria la biopsia hepática.
Hepatitis crónica persistente o "portal" (el término "hepatitis crónica persistente" ya se ha abandonado)
AP: infiltrado del espacio porta por células mononucleares sin afectación del lobulillo hepático. Escasa fibrosis periportal y la membrana o placa limitante está intacta. Hay hepatocitos dispuestos
en empedrado (signo de regeneración).
Clínica: suele ser asintomática, con escasa elevación de las transaminasas. La afectación extrahepática es rara y con poca frecuencia evoluciona a formas más graves.
Hepatitis crónica lobulillar AP: a los hallazgos presentes en la hepatitis crónica persistente, se añaden focos de necrosis e inflamación en el lóbulo hepático.
Clínica: similar a la clínica presentada por la hepatitis crónica persistente, aunque son frecuentes los episodios de reagudización. Habitualmente no evoluciona a cirrosis.
Hepatitis crónica activa o "periportal" (el término "hepatitis crónica activa" ya se ha abandonado)
AP: inflamación portal, periportal y lobulillar con un infiltrado monocítico y, en los casos de etiología autoinmune, con células plasmáticas. Hay necrosis hepática y fibrosis (en grado variable) con destrucción de los hepatocitos en la periferia del lobulillo y erosión de la placa limitante de los hepatocitos que rodean a las tríadas portales (la necrosis de hepatocitos en el borde del lobulillo se denomina “necrosis en sacabocados" o "necrosis parcelar" periférica).
Se forman tabiques de tejido conectivo (fibrosis) que rodean a los espacios porta y se extienden por el lobulillo. Cuando las bandas de necrosis unen espacios porta entre sí, o espacio porta y vena centrolobulillar, se define como "necrosis en puente" (signo clásico de mal pronóstico).
También hay zonas de regeneración hepatocelular. Para poder hablar de hepatitis crónica periportal es necesaria la presencia de necrosis en sacabocados o hepatitis de la interfase y la destrucción
de la lamina limitante.
Clínica: la mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos, pero en los brotes más intensos puede haber síntomas generales e ictericia. Las transaminasas suelen estar elevadas.
Pueden evolucionar a la cirrosis, pero la frecuencia de esta evolución depende de la etología de la enfermedad.
4.1.2.- CIRROSIS HEPÁTICA
Concepto
Enfermedad hepática crónica, progresiva e irreversible, definida anatomopatológicamente como la presencia de nódulos de regeneración rodeados por fibrosis que alteran la circulación intrahepática.
Etiología
- Alcohol: causa más frecuente de cirrosis en España (50-60%), aunque últimamente el VHC está igualándole en frecuencia.
- Virus: sobre todo VHC, y en menor medida, el VHB y VHD.
- Otras: cirrosis biliar primaria (CBP) o secundaria, enfermedades hereditarias y metabólicas (Wilson, hemocromatosis, esteatohepatitis no alcohólica), fármacos (metotrexate, amiodarona, alfa-metildopa), por fallo cardíaco u obstrucción al flujo venoso (Budd Chiari, pericarditis constrictiva), hepatitis autoinmune, sarcoidosis, by-pass yeyunoileal, idiopática o criptogénica.
Clasificación anatomopatológica: micronodulares (nódulos <3 mm), macronodulares (>3 mm) y mixtas.
Similar en todas las cirrosis, independientemente de su etiología.
En general el cirrótico compensado está asintomático.
El cirrótico descompensado tiene síntomas y signos debidos a insuficiencia hepatocelular (alteración del metabolismo de proteínas, grasas y glúcidos y disminución de la eliminación por el hígado de sustancias tóxicas, fármacos u hormonas, desnutrición, hipotensión, equimosis, fetor hepático) y también síntomas derivados de las complicaciones asociadas a la cirrosis descompensada (ascitis, hemorragia digestiva, peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía, síndrome hepatorrenal).
Pruebas de laboratorio - Hipoalbuminemia por baja síntesis hepática.
- Hipergammaglobulinemia policlonal por paso de antígenos a la circulación sistémica a través de shunts portosistémicos.
- Trombopenia por hiperesplenismo.
- Anemia multifactorial (sangrado por varices, déficit vitamínicos en alcohólicos, hemólisis intraesplénica).
- Alargamiento del tiempo de protrombina por déficit de absorción y de síntesis de factores vitamina-K dependientes.
- Elevación de transaminasas (citólisis), fosfatasa alcalina, GGT y BR.
- Hipokaliemia por hiperaldosteronismo secundario en pacientes con ascitis e hiponatremia dilucional por tercer espacio.
- El metabolismo hidrocarbonado está alterado y puede aparecer intolerancia a la glucosa por resistencia a la insulina y en fases avanzadas aparece hipoglucemia por descenso de la glunoneogénesis hepática, hiperinsulinemia y resistencia al glucagón.
- Colesterol disminuido por fallo de síntesis (excepto en las cirrosis biliares, donde estará aumentado por déficit de eliminación).
Diagnóstico
Aunque el diagnóstico definitivo lo da la biopsia hepática (percutánea, transyugular o abierta), no es necesaria, ya que se puede diagnosticar por criterios clínico-analítico-ecográficos. El diagnóstico etiológico depende de la sospecha clínica (serologías víricas, autoanticuerpos, metabolismo férrico, ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina). Es recomendable la biopsia en aquellas situaciones en las que no se conoce la causa.
Pronóstico
- De la cirrosis compensada: supervivencia a los 5 años: 90%.
- De la cirrosis descompensada: supervivencia a los 5 años: 10%.
Es por tanto, indicación de trasplante.
2.- ANATOMÍA
2.1.- Superficial.-
En una sección sagital el hígado tiene forma triangular. Su superficie posterior está en relación con la porción ascendente del diafragma. La superficie anterosuperior está igualmente relacionada con el domo diafragmático. La cara inferior en cambio se relaciona con vísceras intraabdominales, con las que permanece en contacto.
La vena cava inferior se relaciona con la porción posterior del hígado, recibe las venas hepáticas en la conjunción de la superficie posterior con la anterosuperior, próxima al orificio diafragmático de ingreso de la cava. Esta zona constituye un verdadero punto de anclaje del hígado.
La mayor parte de los surcos incluyendo el lecho vesicular, el surco transverso del hilio y la fisura umbilical están localizados en la cara visceral. Estos tres elementos demarcan el lóbulo cuadrado. Hacia la porción posterior se encuentran los ligamentos coronarios izquierdo y derecho que corresponden a la línea de reflexión del peritoneo, estos ligamentos se estrechan luego transversalmente.
El ligamento venoso incide en una fisura visible ecográficamente por lo cual, junto con la cava inferior, se puede localizar pre-quirúrgicamente el lóbulo caudado, representativo del segmento. Vale recalcar que este es el único segmento funcional que tiene representación anatómica. En la porción anterosuperior están también 2 capas peritoneales del ligamento falciforme formadas por el residuo del mesogastrio. La inclusión de la tomografía computada y de la ecosonografía en el estudio anatómico del hígado, han permitido esclarecer algunas dudas anatómicas.
El plexo nervioso hepático contiene fibras procedentes de los ganglios simpáticos T7 a T10 que hacen sinapsis en el plexo celiaco, nervios vagos derecho e izquierdo y el nervio frénico derecho.
El plexo acompaña la arteria hepática y los conductos hepáticos hasta sus ramificaciones más finas incluso los tractos portales y parénquima hepático.
Los vasos linfáticos del hígado terminan en pequeños grupos de ganglios congregados en torno al hilio hepático. Los vasos eferentes van a los ganglios que rodean el tronco celiaco. Algunos linfáticos de la superficie del hígado atraviesan el diafragma en el ligamento falciforme y por último llegan al mediastino, mientras que otro grupo acompaña la cava inferior dentro del tórax y termina en unos pequeños ganglios alrededor de la porción intratorácica de la vena cava inferior. La distribución intrahepática de los vasos aferentes sigue una aparente secuencia que varía poco entre los individuos.
Al decir vasos aferentes nos referimos a la vena porta y a la arteria hepática, las cuales junto con los conductos biliares que las siguen forman el pedículo de Glisson.
A nivel del hilio, la vena porta se divide en 2 ramas de primer orden, la izquierda y la derecha. Esta división permite reconocer al hígado como izquierdo y derecho. Esta división funcional tiene representación anatómica en una línea desde la cava inferior hasta la mitad del lecho vesicular. Describe un ángulo de 75° contra la cara visceral del hígado y de 30° contra el plano sagital.
La rama derecha de la vena porta se divide a su vez en 2 ramas, una posterior y una anterior. Cada sector se divide a su vez en dos segmentos: craneal y caudal cada uno con su representación vascular.
Esto da origen a 4 segmentos denominados V, VI, VII, VIII. La rama izquierda también se divide en 2 venas de segundo orden. La vena del segmento posterolateral (segmento II) es pequeña en calibre e irriga sólo a un segmento situado en la porción posterosuperior del lóbulo izquierdo.
La rama izquierda paramediana se divide en 2: una para irrigar al segmento III, ubicado en la porción caudal y anterior del lóbulo izquierdo, y la otra para el segmento IV situado entre el ligamento falciforme y la fisura portal principal. Este último segmento está constituido en gran parte por el lóbulo cuadrado. Algunos investigadores dividen el segmento IV en dos partes: craneal y caudal pero esta división no tiene justificación vascular.
El segmento dorsal está formado por el lóbulo caudado o de Spiegel. Está significativamente vascularizado por una rama de la vena porta izquierda, por la vena izquierda y derecha o
de manera menos frecuente por una rama única de la vena derecha. Constituye el segmento I, está bordeado por la cava inferior a la derecha y por el ligamento venoso a la izquierda.
Algunos investigadores describen un segmento dorsal derecho autónomo llamado segmento IX ubicado en la parte dorsal del hígado derecho. Este sector corresponde a la parte dorsal del segmento VII.
Venas Hepáticas.- El sistema venoso principal del hígado está compuesto por 3 venas que confluyen con la cava inferior en la porción suprahepática de la cava y una accesoria que drena en la cava retrohepática.
La vena izquierda se forma de la confluencia de la sagital con la transversa izquierda. El tronco venoso está ubicado en la fisura portal izquierda en la parte posterior del surco del ligamento venoso. Usualmente termina en un tronco común con la hepática media, ésta drena la parte central del hígado y está ubicada en la parte media de la fisura portal.
La hepática derecha es en 2/3 de los casos una vena ancha corta (0,2 – 2 cm largo, >1 cm diámetro). Se forma por la convergencia de un tronco anterior situado en la fisura portal derecha (drenando segmentos V y VI) y un tronco posterior que drena principalmente al segmento VII. En 10% a 20%
de los casos existe una vena derecha inferior que en algunos casos mide más de 0,5 cm y drena el segmento VI.
2.2.- HISTOLOGIA
Microscopía.-
Al hablar de histología hepática debemos tomar en cuenta por separado al parénquima hepático (Placas epiteliales de hepatocitos), el estroma hepático (el hígado se recubre de una delgada capa capsular [Glisson], vasos sanguíneos, linfáticos, conductos biliares), los sinusoides (las placas de hepatocitos se separan entre sí por espacios sinusoidales) y el espacio perisinusoidal (o espacio de Disse, yace entre hepatocitos y epitelio; aquí existe el intercambio de substancias, inclusive secreciones endócrinas).
Las triadas portales son el sello morfológico del hígado consisten en las ramas preterminales de la vena porta y la arteria hepática y el más pequeño conducto colector del sistema biliar. El término triada no es totalmente apropiado debido a que también se puede encontrar drenaje linfático como cuarto elemento.
La circulación sinusoidal está determinada por las arteriolas hepáticas y las vénulas terminales portales. El endotelio sinusoidal consta de células endoteliales en fenestración, y células de Kupffer. Las células de Kupffer son macrófagos estrellados sinusoidales forman parte del sistema fagocítico derivadas de monocitos. Su función es ingerir los glóbulos rojos seniles, y posterior a una esplenectomía su función se vuelve esencial.
2.3.- Fisiología
Metabolismo de los hidratos de carbono
La glucosa se almacena en el hígado en forma de glucógeno (glucogenogénesis). Los lípidos y aminoácidos (aa) originan glucosa (neoglucogénesis). Este proceso es estimulado por la hipoinsulinemia y la hiperglucagonemia.
El glucógeno se transforma en glucosa (glucogenólisis) y la glucosa en ácido pirúvico (glucólisis). Metabolismo de los AA y proteínas El hígado sintetiza numerosas proteínas: albúmina (produce 11-14 g/día), factores de la coagulación, proteínas C y S, reactantes
de fase aguda (proteína C reactiva, haptoglobina, ceruloplasmina, transferrina, etc).
Metabolismo de fármacos
- Reacciones de fase I: inician el catabolismo de los fármacos, pero algunos derivados son más tóxicos que el agente original (ej.: el acetaldehído, que es muy tóxico, deriva del alcohol).
En esta fase participan los citocromos (b5, P-450). Son inducidos por ciertos fármacos (barbitúricos) o inhibidos por otros (cloranfenicol).
- Reacciones de fase II: convierten sustancias liposolubles en otras hidrosolubles al conjugarlas con radicales glucurónico, sulfato y otros. La reacción más frecuente es la catalizada por la UDP glucuronil-transferasa microsómica. Los derivados finales de esta fase son inactivos.
Bilis
Compuesta por agua (80%), ácidos biliares, fosfolípidos (lecitina entre otros) (MIR 08, 247) y colesterol no esterificado. El hígado sintetiza ácido cólico y quenodesoxicólico (ácidos biliares primarios) a partir de colesterol y se excretan a la bilis conjugados con glicina o taurina. Los ácidos biliares tienen propiedades detergentes, formando micelas que permiten la absorción de lípidos y vitaminas liposolubles en el intestino medio.
En el colon son transformados por las bacterias en ácidos desoxicólico y litocólico (ácidos biliares secundarios).
El principal estímulo que condiciona el vaciamiento de la vesícula biliar es la hormona colecistoquinina (CCK), que se libera por la mucosa duodenal ante la presencia de grasas y aminoácidos.
Provoca aumento de la secreción hepática de bilis, contracción de la vesícula biliar y relajación del esfínter de Oddi.
3.- TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
3.1.- Estudios bioquímicos
3.1.1.- Bilirrubina
BR total <1 mg/dl (conjugada o directa: 0,4 mg/dL; libre o indirecta: 0,6 mg/dL). Elevación precoz en colestasis y tardía en insuficiencia hepática avanzada. La hiperbilirrubinemia directa se debe a una alteración en la secreción de la célula hepática u obstrucción al drenaje. Es hidrosoluble y se elimina
por la orina (coluria). En el síndrome de colestasis existe hiperbilirrubinemia mixta con predominio de la bilirrubina directa: ictericia, coluria, acolia y prurito, junto a elevación de sales biliares, BR conjugada y enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina, GGT, 5-nucleotidasa). La más usada es la fosfatasa alcalina.
La GGT es muy sensible pero poco específica, sirviendo para confirmar el origen hepático de una elevación de la fosfatasa alcalina.
La hiperbilirrubinemia indirecta indica trastorno en la conjugación o en la captación, o bien una producción excesiva de bilirrubina (el ejemplo más típico es la hemólisis eritrocitaria).
3.1.2.- Transaminasas
La GPT (ALT o ALAT; transaminasa glutámico-pirúvica) es más específica del hígado que la GOT (AST o ASAT; transaminasa glutámico-oxalacética), localizada también en riñón, cerebro y músculo. Son indicadores de citólisis, con ascensos máximos en hepatitis aguda viral, isquémica y por tóxicos; poca elevación en colestasis, enfermedad hepática crónica (cirrosis, metástasis hepáticas, etc) y hepatopatía alcohólica. No hay relación entre el nivel de transaminasas y la gravedad-pronóstico de la hepatopatía.
Generalmente ambas enzimas ascienden en paralelo, y en la mayoría de las hepatopatías el cociente GOT/GPT es <1. El cociente es >1 en la hepatitis alcohólica (relación GOT/GPT mayor a 2), el hepatocarcinoma, la cirrosis avanzada y en el hígado graso del embarazo. La uremia puede dar niveles falsamente bajos de transaminasas.
3.1.3.- Fosfatasa alcalina
Poco específica (hueso, placenta, intestino, etc). Se eleva en enfermedades del árbol biliar, con ascensos máximos en colestasis y menores en cirrosis, infiltraciones hepáticas y obstrucción
parcial de las vías biliares. También se eleva de forma importante en embarazo, crecimiento normal y enfermedades óseas. Para confirmar el origen hepático de la enzima es útil determinar la 5'-nucleotidasa o la GGT.
3.1.4.- 5'-Nucleotidasa
Ampliamente distribuida por todo el organismo, aunque únicamente en la enfermedad hepática se eleva considerablemente. Indica colestasis y se usa para confirmar el origen hepático de la fosfatasa alcalina (aunque no siempre van paralelas).
Aumenta más lentamente que la fosfatasa alcalina y GGT.
3.1.5.- Gamma-Glutamil Transpeptidasa (GGT)
No es específica pero sí es muy sensible (de hecho, es el indicador más sensible de enfermedad del árbol biliar). Aumenta cuando se induce el sistema microsomal hepático (alcohol, fármacos) y se considera un marcador sensible pero no específico de alcoholismo.
3.1.6.- Amoniemia
El amonio se eleva en sangre en hepatopatías agudas y crónicas, sobre todo ante necrosis hepáticas masivas que cursan con encefalopatía. No hay correlación directa entre el grado de encefalopatía y los niveles de amonio en sangre.
3.1.7.- Glucemia
En la hepatopatía crónica puede existir tanto hiper como hipoglucemia, dependiendo de las reservas de glucógeno, de las capacidades de gluconeogénesis y glucogenosíntesis, de la resistencia hepática al glucagón y de la hiperinsulinemia (secundaria a shunts portosistémicos).
3.1.8.- Proteínas séricas
Son índices de función hepatocelular (síntesis hepática), aunque poco sensibles (gran reserva funcional hepática). Sólo se alteran tardíamente.
- Albúmina: se sintetiza exclusivamente en el hígado. Vida media larga (14-20 días), por lo que no es útil como índice de afectación aguda de la función hepática. En cambio, en la hepatopatía crónica es un indicador de gravedad.
- Factores de la coagulación: tienen vida media corta, por lo que son útiles como indicadores de daño hepático agudo. Se sintetizan en el hígado: fibrinógeno o factor I, factor V y los factores dependientes de la vitamina K (protrombina o factor II, factor VII, IX y X).
- Globulinas: generalmente están elevadas en las hepatopatías crónicas de forma inespecífica, sobre todo a expensas de la fracción γ. Asociaciones:
• ↑ IgM: CBP.
• ↑ IgG: hepatitis autoinmune.
• ↑ IgA: hepatopatía alcohólica.
- Lipoproteína X: lipoproteína anómala que aparece en
colestasis mecánicas crónicas.
4.- PATOLOGIAS HEPATICAS
4.1.- HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA
El alcohol es muy habitual en nuestro medio. No obstante, sólo el 20% de los alcohólicos desarrollan cirrosis. El daño hepático viene determinado por la duración, dosis diaria de consumo y cierta susceptibilidad individual (en general >60 gr/día en varones y >30-40 gr/día en mujeres durante 10 años dan evolución a cirrosis, aunque estos datos varían según autores). En mujeres progresa más rápidamente.
Tres lesiones hepáticas por el alcohol:
4.1.1.- HEPATITIS CRÓNICA
Concepto
Conjunto de trastornos hepáticos de etiología y gravedad diversa que se caracterizan por provocar inflamación y necrosis hepática durante más de seis meses. La clínica no es suficiente para diferenciar los distintos tipos histológicos, de ahí que sea necesaria la biopsia hepática.
Hepatitis crónica persistente o "portal" (el término "hepatitis crónica persistente" ya se ha abandonado)
AP: infiltrado del espacio porta por células mononucleares sin afectación del lobulillo hepático. Escasa fibrosis periportal y la membrana o placa limitante está intacta. Hay hepatocitos dispuestos
en empedrado (signo de regeneración).
Clínica: suele ser asintomática, con escasa elevación de las transaminasas. La afectación extrahepática es rara y con poca frecuencia evoluciona a formas más graves.
Hepatitis crónica lobulillar AP: a los hallazgos presentes en la hepatitis crónica persistente, se añaden focos de necrosis e inflamación en el lóbulo hepático.
Clínica: similar a la clínica presentada por la hepatitis crónica persistente, aunque son frecuentes los episodios de reagudización. Habitualmente no evoluciona a cirrosis.
Hepatitis crónica activa o "periportal" (el término "hepatitis crónica activa" ya se ha abandonado)
AP: inflamación portal, periportal y lobulillar con un infiltrado monocítico y, en los casos de etiología autoinmune, con células plasmáticas. Hay necrosis hepática y fibrosis (en grado variable) con destrucción de los hepatocitos en la periferia del lobulillo y erosión de la placa limitante de los hepatocitos que rodean a las tríadas portales (la necrosis de hepatocitos en el borde del lobulillo se denomina “necrosis en sacabocados" o "necrosis parcelar" periférica).
Se forman tabiques de tejido conectivo (fibrosis) que rodean a los espacios porta y se extienden por el lobulillo. Cuando las bandas de necrosis unen espacios porta entre sí, o espacio porta y vena centrolobulillar, se define como "necrosis en puente" (signo clásico de mal pronóstico).
También hay zonas de regeneración hepatocelular. Para poder hablar de hepatitis crónica periportal es necesaria la presencia de necrosis en sacabocados o hepatitis de la interfase y la destrucción
de la lamina limitante.
Clínica: la mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos, pero en los brotes más intensos puede haber síntomas generales e ictericia. Las transaminasas suelen estar elevadas.
Pueden evolucionar a la cirrosis, pero la frecuencia de esta evolución depende de la etología de la enfermedad.
4.1.2.- CIRROSIS HEPÁTICA
Concepto
Enfermedad hepática crónica, progresiva e irreversible, definida anatomopatológicamente como la presencia de nódulos de regeneración rodeados por fibrosis que alteran la circulación intrahepática.
Etiología
- Alcohol: causa más frecuente de cirrosis en España (50-60%), aunque últimamente el VHC está igualándole en frecuencia.
- Virus: sobre todo VHC, y en menor medida, el VHB y VHD.
- Otras: cirrosis biliar primaria (CBP) o secundaria, enfermedades hereditarias y metabólicas (Wilson, hemocromatosis, esteatohepatitis no alcohólica), fármacos (metotrexate, amiodarona, alfa-metildopa), por fallo cardíaco u obstrucción al flujo venoso (Budd Chiari, pericarditis constrictiva), hepatitis autoinmune, sarcoidosis, by-pass yeyunoileal, idiopática o criptogénica.
Clasificación anatomopatológica: micronodulares (nódulos <3 mm), macronodulares (>3 mm) y mixtas.
Similar en todas las cirrosis, independientemente de su etiología.
En general el cirrótico compensado está asintomático.
El cirrótico descompensado tiene síntomas y signos debidos a insuficiencia hepatocelular (alteración del metabolismo de proteínas, grasas y glúcidos y disminución de la eliminación por el hígado de sustancias tóxicas, fármacos u hormonas, desnutrición, hipotensión, equimosis, fetor hepático) y también síntomas derivados de las complicaciones asociadas a la cirrosis descompensada (ascitis, hemorragia digestiva, peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía, síndrome hepatorrenal).
Pruebas de laboratorio - Hipoalbuminemia por baja síntesis hepática.
- Hipergammaglobulinemia policlonal por paso de antígenos a la circulación sistémica a través de shunts portosistémicos.
- Trombopenia por hiperesplenismo.
- Anemia multifactorial (sangrado por varices, déficit vitamínicos en alcohólicos, hemólisis intraesplénica).
- Alargamiento del tiempo de protrombina por déficit de absorción y de síntesis de factores vitamina-K dependientes.
- Elevación de transaminasas (citólisis), fosfatasa alcalina, GGT y BR.
- Hipokaliemia por hiperaldosteronismo secundario en pacientes con ascitis e hiponatremia dilucional por tercer espacio.
- El metabolismo hidrocarbonado está alterado y puede aparecer intolerancia a la glucosa por resistencia a la insulina y en fases avanzadas aparece hipoglucemia por descenso de la glunoneogénesis hepática, hiperinsulinemia y resistencia al glucagón.
- Colesterol disminuido por fallo de síntesis (excepto en las cirrosis biliares, donde estará aumentado por déficit de eliminación).
Diagnóstico
Aunque el diagnóstico definitivo lo da la biopsia hepática (percutánea, transyugular o abierta), no es necesaria, ya que se puede diagnosticar por criterios clínico-analítico-ecográficos. El diagnóstico etiológico depende de la sospecha clínica (serologías víricas, autoanticuerpos, metabolismo férrico, ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina). Es recomendable la biopsia en aquellas situaciones en las que no se conoce la causa.
Pronóstico
- De la cirrosis compensada: supervivencia a los 5 años: 90%.
- De la cirrosis descompensada: supervivencia a los 5 años: 10%.
Es por tanto, indicación de trasplante.
No hay comentarios:
Publicar un comentario